건강보험 본인 부담율 금액 계산 방법

자기부담금이란?

국민건강보험 제도 하에서 보험 가입자가 의료 서비스를 이용할 때, 일정 부분을 직접 부담하는 금액을 말합니다. 국민건강보험은 가입자의 의료비 중 대부분을 보장하지만, 전체 비용을 완전히 커버하지는 않습니다. 이때, 나머지 일부를 가입자가 직접 지불해야 하는데, 이를 자기부담금이라고 합니다.

자기부담금의 목적

자기부담금은 의료 서비스의 낭비를 방지하고, 보험재정의 건전성을 유지하기 위해 설정되었습니다. 무분별한 의료 서비스 이용을 억제하고, 가입자 스스로도 의료비에 대한 경각심을 가지게 하여 건강보험 제도의 효율적인 운영을 도모합니다.

자기부담금의 적용 범위

자기부담금은 다음과 같은 의료 서비스 이용 시 적용됩니다.

외래 진료비: 병원급 이상의 의료기관에서 외래 진료를 받을 때 적용됩니다.
입원 진료비: 병원에 입원하여 치료를 받는 경우, 입원비와 치료비에 대해 자기부담금이 적용됩니다.
처방 약제비: 의사의 처방에 따라 약국에서 약을 구입할 때 자기부담금이 적용됩니다.
건강검진: 일부 건강검진 항목에서 자기부담금이 발생할 수 있습니다.

자기부담금의 계산 방식

자기부담금은 보험 가입자의 연령, 진료받는 병원의 종류, 질병의 유형 등에 따라 다르게 적용됩니다. 일반적으로 다음과 같은 계산 방식이 사용됩니다.

입원 진료시

1. 특정 항목에 대해 일반 환자 본인부담률을 달리 적용합니다.
    - 특수장비: S항 산정비용 x 외래 본인부담률
    - 격리입원료: 해당 비용의 10%
    - 16일 이상 입원료 본인부담률 차등제 적용 (16-30일 5% 상향, 31일 이상 10% 상향)
    - 16-18세 아동 치아홈메우기: 해당 비용의 10%
    - 상급종합병원 4인실 입원료: 해당 비용의 30%

2. 공통 적용 항목
    - 선별급여: 해당 비용의 30/50(60)/80/90%
    - 2/3인실 입원료: 기관 종류에 따라 30-50% 차등
    - 한방 추나요법: 해당 비용의 50% 또는 80%
    - 원격협의진찰료 자문료: 해당 비용의 0%
    - 상급종합병원 회송료: 해당 비용의 0%

3. 관련 근거: 보건복지부 고시 제2017-118호(2017.6.30.)

외래 진료시

1>상급종합병원

1. 특수재료 및 관련 행위료: T항 산정비용의 20%(6세 미만 14%)
2. 선별급여 항목: 해당 비용의 30/50(60)/80/90%
3. 응급실 격리병상 격리관리료: 해당 비용의 10%
4. 18세 이하 아동 치아홈메우기: 해당 비용의 10%
5. 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료: 해당 비용의 40%(6세 미만 28%)
6. 한방 추나요법: 해당 비용의 50% 또는 80%
7. 원격협의진찰료 자문료: 해당 비용의 0%
8. 상급종합병원 회송료: 해당 비용의 0%

2>종합병원

1. 특수재료 및 관련 행위료: T항 산정비용의 20%(6세 미만 14%)
2. 선별급여 항목: 해당 비용의 30/50/80/90%
3. 응급실 격리병상 격리관리료: 해당 비용의 10%
4. 18세 이하 아동 치아홈메우기: 해당 비용의 10%
5. 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료: 해당 비용의 30%(6세 미만 21%)
6. 한방 추나요법: 해당 비용의 50% 또는 80%
7. 원격협의진찰료 자문료: 해당 비용의 0%

3>병원급(병원,치과병원,한방병원,요양병원,정신병원)

1. 특수재료 및 관련 행위료: T항 산정비용의 20%(6세 미만 14%)
2. 선별급여 항목: 해당 비용의 30/50/80/90%
3. 응급실 격리병상 격리관리료: 해당 비용의 10%
4. 18세 이하 아동 치아홈메우기: 해당 비용의 10%
5. 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료: 해당 비용의 20%(6세 미만 14%)
6. 한방 추나요법: 해당 비용의 50% 또는 80%
7. 원격협의진찰료 자문료: 해당 비용의 0%

4>의원급(의원,치과의원,한의원,보건의료원)